Los distintos enfoques sobre el trastorno de atención e hiperactividad

ENTENDER LA ATENCIÓN

Los claroscuros del déficit atencional. Foto: planeta infantil

El Trastorno de Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) contiene en su tratamiento algunas dudas. Si existe o no, nos involucra en una discusión sin sentido y pone un marco a una enfermedad que los distintos expertos consultados afirman que es real, y que el sufrimiento en los niños y su familia existe. Los abordajes que se han hecho hacia el TDAH han mutado en el correr de la historia, y hoy en día el foco no apunta sólo a una explicación neurofisiológica y su consiguiente solución química, sino que también,han comenzado a desarrollarse teniendo en cuenta factores que se encuentran en el entorno del niño y su desarrollo.

Un punto común que busque conceptualizar la atención, aclara que implica una percepción selectiva y dirigida, guiada hacia un interés por una fuente particular de estimulación, esfuerzo, o concentración sobre una tarea. La cantidad de información que percibe el individuo, excede la capacidad de nuestro sistema nervioso para procesarla en paralelo, por lo que se hace necesario un mecanismo neuronal electroquímico que regule y focalice al cerebro. Este mecanismo es la atención, cuya capacidad podría irsdesarrollandose progresivamente desde la infancia al adulto.

Ana Berta Jara Segura, psiquiatra infantil y juvenil en la revista española Norte de salud mental Nº 35 bajo el título: El TDAH en las clasificaciones diagnósticas, tratando de dar una visión integral al síndrome conductual lo califica cómo: “un trastorno heterogéneo, caracterizado por los síntomas básicos de hiperactividad, impulsividad e inatención que pueden solaparse con síntomas de otros trastornos relacionados, por lo tanto es necesario ser precavido en el diagnóstico diferencial”. Postula que el TDAH parece ser “una excepción a todo esto y se ha extendido una práctica reduccionista, clasificatoria  y alarmista que pasa por alto pautas diagnósticas elementales, ampliamentes consensuadas”. La psicóloga hace una referencia explícita a una reflexión que abarca la ubicación del síndrome en un escenario patológico más amplio, que tenga en cuenta diagnósticos diferenciales con los trastornos limítrofes, como puede ser la depresión.

Convenciones que fragmentan

Las distintas perspectivas que se han tenido en el correr del tiempo del proceso de atención en el individuo, son las que naturalizan los distintos diagnósticos. Desde la psicología, la psiquiatría, la psicopedagogía, se insiste en dar diferentes explicaciones al mecanismo cerebral final que actúa en el niño. Las múltiples definiciones dificultan la situación, y no existe un consenso sobre si  lo atencional se trata de una función, un mecanismo, un proceso, o una capacidad individual. Entonces, el resultado es distinto, los tratamientos también, y en efecto las posibles soluciones.

Los diagnósticos no vienen solos, ni caen del cielo. Lo primero que hay que tener en cuenta, dice a SdR Fernando Byrt, master-doctorando en psicología y especialista en TDAH , es que “los trastornos mentales y  su diagnóstico son convenciones, se presentan de una forma y pueden cambiar a lo largo del tiempo, pero siempre son entidades que dan cuenta de un fenómeno real”.

La realidad de la industria farmacéutica, las discrepancias teóricas, culturales e ideológicas, hacen al diagnóstico del trastorno un ámbito peculiar. Como si faltara poco para alimentar la controversia, Leon Esisenberg, psiquiatra y uno de los más famosos profesionales de la neurología mundial, precursor del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) declaró siete meses antes de su muerte, a los 87 años de edad, al semanario alemán Der Spiegel que “el TDAH es un ejemplo de enfermedad ficticia, de fácil diagnóstico, y prescribir una pastilla es mucho más rápido que buscar una solución real al problema”, y agregó: “no existe ninguna prueba diagnóstica que determine que un niño tiene el trastorno, todo se hace en base a la observación y al cumplimiento o no, de criterios o parámetros que los niños normales deben cumplir”.

Los manuales son los protagonistas de esta dicotomía a la hora de identificar los síntomas y clasificarlos para luego idear los distintos trastornos. Los extremos a nivel mundial son visibles, en Estados Unidos las cifras marcan que un diez por ciento de los niños tienen TDAH, mientras que en Francia el índice es de 0,5 por ciento. La explicación de la desigualdad se respalda en los mecanismos de diagnóstico que tienen ambos países.

Marylin Wedge, licenciada en filosofía y con un doctorado en Psicología Social de la Universidad  de Chicago, explica a la revista Psychology Today: “los psiquiatras norteamericanos consideran al TDAH como un trastorno con causas biológicas, por lo que el tratamiento elegido se basa en estimulantes como Ritalin y Adderall basados en el DSM”. En cambio “los psiquiatras franceses, ven al TDAH como una condición médica que tiene causas psico-sociales y situacionales. Se centran en el contexto social del niño, de este modo el problema se trata con psicoterapia o terapia familiar, desarrollaron un sistema de clasificación alternativo bajo el nombre Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent” (CFTMEA).

La especialista, dice en el mismo artículo: “El enfoque de CFTMEA  identifica  y aborda las causas subyacentes de los síntomas psicosociales de los niñosmientras que el DSM tiende a patologizar el comportamiento “normal” de la infancia y no considera las causas subyacentes. Como consecuencia, los médicos diagnostican con TDAH a un número mayor de niños sintomáticos, alentando al mismo tiempo a tratar a los niños con productos farmacéuticos”. Por un lado, el DSM reafirma una de las características por las que se destaca el siglo XXI; el aumento de las enfermedades psicológicas y mentales en las sociedades occidentales, regadas por un control químico que pone la voluntad y comportamiento del niño en control de un agente externo. Y por otro, como establece la introducción castellana del CFTMEA una “gestión clasificatoria que debe dejar al clínico todas las posibilidades necesarias, y deseables como para orientar una investigación abierta, a fin de iniciar una sólida alianza terapéutica que no debe limitar en absoluto el reconocimiento de la originalidad de cada sujeto, al ubicarlo en el contexto socio-familiar en el que se lo estudia”. Las fuerzas contrarias que pregonan ambos paradigmas son visibles y los extremos parecen no tener una solución integral al problema.

Des-atención

En nuestro país la situación no es ajena a la del resto del mundo. Consultado por las cifras del trastorno, el especialista en TDAH cuenta a SdR: hay un acuerdo, un consenso internacional que maneja la cifra del tres al siete por ciento, pero realmente es aceptado por nosotros (los especialistas) una media de cinco por ciento; esto quiere decir que es el trastorno mental más frecuente en edad escolar”.

La línea entre lo psicológico y lo psiquiátrico parece desvanecerse en el plano discursivo de los especialistas, no así a la hora del abordaje concreto del problema. Fernando, en este sentido dice: “hay aceptación entre los más biologicistas (más cerca de los laboratorios) que el tratamiento tiene que ser multidisciplinario. Acá tenemos la suerte de que tenemos la influencia del psicoanálisis, pero a nivel de salud mental no hay discusión y se utiliza el DSM IV (penúltima versión del manual), todos van a aceptar el tratamiento desde distintos puntos de vista para no darle solo el control de los síntomas a la medicación,  pero si vas a la práctica de las mutualistas cuesta conseguir psicoterapia, entonces, el tratamiento es el medicamento que el psiquiatra otorga”. La explicación radica en el ritmo vertiginoso de las consultas en las mutualistas, los profesionales cuentan con cierto lapso que juega en contra de un abordaje más amplio. Por ende, el camino que se elige es el más corto, que no se traduce precisamente en la respuesta más eficaz al problema.

La solución farmacéutica ha sido (y es) el recurso paliativo, con efecto inmediato, que se ha encontrado para aplacar el comportamiento “anormal” del niño. El psicólogo cuenta: “se medica y hay un efecto muy positivo a primera vista, la medicación controla los síntomas, pero a largo plazo no va a ser positiva la experiencia”, y explica: “la Retalina es un estimulante derivado de la metanfetamina, no tiene adicción química, pero si hay un problema de administración de la dosis puede desembocar en una adicción psicológica”.Aclarando el accionar del químico dice que “la medicación hace efecto muy positivo solamente en las horas que está en la sangre, pero llega un momento que la dosis no alcanza, se aumenta e intercede  en el desarrollo evolutivo del niño”. Consultado por su postura frente al escenario ambiguo, el especialista declara: “las dificultades son de origen neurobiológico pero las personas además de acudir al medicamento pueden sortearlas con trabajo y esfuerzo, hay que educar al cerebro para que pueda encontrar nuevos caminos neuronales que puedan contrarrestar sus dificultades”, y pone de ejemplo a los ciegos que estimulan otros sentidos como el tacto o el oído, lo llama a éste ejercicio “un trabajo positivo sobre el problema, que asista a la medicación (o viceversa)”.

Cristina Martínez de Bagattini, decana de la Asociación Psicoanalítica del Uruguay en su exposición Síndrome por déficit de atención entre la psiquiatría y el psicoanálisis, desde su doble condición profesional trata de esclarecer el asunto, y lleva el dilema a la praxis en Clínica Uno. Los casos que la especialista describe son particulares, y en su mayoría, inclinan la balanza hacia una u otra arista, pero nunca practicando la exclusión. Por un lado atiende a estructuras internas “dada en la innegable alteración de la función atencional, la presencia de factores genéticos y la mejoría de los síntomas con la medicación” y por otro aborda un enfoque psicoanalítico “ya que la medicación no actúa sobre las disfunciones familiares ni sobre representaciones del sí en la estructuración del psiquismo del niño”. Entonces, a través del material clínico se observa que “la psiquiatría y el psicoanálisis, en una relación dinámica, son capaces de adaptarse a las características y las necesidades del niño y su familia, en las diferentes etapas de la evolución”.

El escenario real en Uruguay, dice Fernando “es igual en todo el mundo se medica sin psicoterapia en términos de atención general,  y más que nada en las mutualistas. Las personas que tienen recursos para ir a psicoterapias, buscan ir a un psicoterapeuta y lo pagan”. Pero abre la brecha hacia una posible accesibilidad de la atención al problema, “hace quince años el enfoque era más taxonómico, por ejemplo, hoy en día el Pereira Rosell cuenta con un equipo multidisciplinario de primer nivel”.

Manuel Franco